Nom
Prénom
Adresse
Tel Domicile
Tel Portable
Tel Parent / Père
Tel Parent / Mère
Date de naissance
Lieu de naissance
Personne à contacter en cas d’urgence
Email
Autorisation d’utilisation de l’image	Je soussigné(e) ………………………………… autorise l’Association Vexin Seine Lutte Meulan Les Mureaux, à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre exclusif des activités organisées par l’AVSL Meulan Les Mureaux lors des entraînements, déplacements, manifestations et compétitions, pour son site internet, pour la communication à la presse écrite ou audiovisuelle et pour la présentation aux différents forums de présentation de l’association Signature du représentant légal